Fritaksbrev

Erklæring om fritak for taushetsplikt

Undertegnede, [navn], erklærer herved at jeg fritar følgende institusjoner/personer for enhver form for taushetsplikt som de måtte være bundet av i forhold til min person /mine saker, jf. forvaltningslovens § 13 a 1, og tilsvarende bestemmelser i andre lover, også om yrkesmessig taushetsplikt.

Navn på de som fritas fra taushetsplikten (evt navn på sykehuset som har journalen)

Jeg er helt og fullt oppmerksom på konsekvensene ved dette fritak for taushetsplikt, og at eventuell offentliggjørelse av taushetsbelagte opplysninger om min person er mitt eget ansvar. Jeg er fullt oppmerksom på at dersom min sak blir tatt opp av massemediene, er jeg også forberedt på at institusjoner/personer som jeg har fritatt for taushetsplikt står fritt til eventuelt å bruke slike taushetsbelagte opplysninger når de eventuelt uttaler seg til massemedier.

Denne erklæringen er gitt på anmodning av redaksjonen av [navn på red].

Dato

……………………………

Underskrift

Vi bevitner at [navn på den som fritar] har undertegnet i vårt nærvær:

………………………………………..                                ……………………………………..

Advokat eller annet vitne                                         redaktør/journalist